Tema 1 · Generalidades del láser

La luz se comporta a la vez como onda electromagnética y como corriente de partículas sin masa, los fotones. Como onda se describe por su longitud de onda, expresada en dermatología en nanómetros; como partícula, por la energía que transporta cada fotón. Ambas magnitudes son inversas: cuanto más corta la longitud de onda, más energía por fotón. Esta relación explica por qué la radiación ultravioleta puede producir daño fotoquímico directo, mientras que el infrarrojo actúa casi siempre a través del calor ^[1][2].

El espectro de uso dermatológico va, aproximadamente, del ultravioleta (308 nm del excímero) al infrarrojo lejano (10 600 nm del CO₂). Entre ambos extremos se sitúan el visible —donde absorben con avidez la hemoglobina y la melanina— y el infrarrojo cercano y medio, donde el agua se vuelve el cromóforo dominante. Ubicar cada equipo en este espectro es el primer paso del razonamiento clínico: la longitud de onda anticipa qué estructura absorberá la energía y a qué profundidad ^[1][3].

La palabra láser es el acrónimo de amplificación de luz por emisión estimulada de radiación. Cuando un átomo excitado recibe un fotón de energía adecuada, libera un segundo fotón idéntico en fase, dirección y longitud de onda. Si se logra que la mayoría de los átomos del medio estén excitados (inversión de población), cada fotón genera otros y la luz se amplifica en cascada ^[2].

La luz que emerge de la cavidad tiene tres propiedades que la distinguen de una lámpara convencional ^[1][2]:

• Monocromaticidad: una sola longitud de onda (o una banda muy estrecha). Es la condición que permite elegir un cromóforo concreto y sustenta la selectividad del tratamiento.
• Coherencia: las ondas viajan en fase en el tiempo y en el espacio. Clínicamente se traduce en la posibilidad de concentrar mucha energía en un punto bien definido.
• Colimación: el haz diverge muy poco, de modo que conserva su energía a distancia. Es una ventaja terapéutica y, al mismo tiempo, el motivo por el que una reflexión accidental conserva capacidad de dañar el ojo a varios metros.

La IPL, en cambio, emite luz policromática, no coherente y no colimada, filtrada para recortar una banda amplia. No es un láser; su versatilidad se acompaña de una selectividad menor y de una dosimetría más dependiente del filtro y de la técnica del operador ^[4].

Todo láser comparte tres elementos esenciales ^[1][2]:

• Medio activo: el material cuyos átomos o moléculas emiten la luz. Determina la longitud de onda y da nombre al equipo (cristal de Nd:YAG o alejandrita, gas de CO₂, colorante en el PDL, semiconductor en el diodo, fibra dopada con erbio o tulio).
• Sistema de bombeo: la fuente de energía que excita el medio, como lámparas de destello, diodos o descargas eléctricas.
• Cavidad óptica o resonador: dos espejos, uno totalmente reflectante y otro parcialmente transmisor, que hacen que los fotones recorran el medio muchas veces antes de salir como haz útil.

A estos se añaden el sistema de entrega (fibra óptica o brazo articulado con espejos), la pieza de mano que define el tamaño y la forma del spot, el sistema de enfriamiento epidérmico y los dispositivos de seguridad del equipo. Cada uno condiciona la energía que finalmente llega a la piel, por lo que su revisión forma parte del mantenimiento rutinario ^[1].

Conocer el medio activo no es un ejercicio académico: anticipa el comportamiento del equipo. Un láser de 1064 nm penetra más y compite menos con la melanina epidérmica que uno de 532 nm, por lo que tolera mejor un fototipo alto; uno de 10 600 nm es absorbido casi por completo en las primeras micras de agua tisular y vaporiza. Del mismo modo, la presencia de un sistema de entrega por brazo articulado, típico de los láseres de infrarrojo lejano, obliga a vigilar la alineación de los espejos, porque una desalineación cambia la energía entregada sin que la pantalla lo refleje ^[1].

Perla clínica: antes de disparar, pregúntese tres cosas en este orden: qué cromóforo quiero alcanzar, a qué profundidad está y qué cromóforo competidor hay en el camino. La longitud de onda se elige para responder a esas tres preguntas; el resto de los parámetros se ajusta después ^[1][6].

El Manual Racderma agrupa los equipos por medio activo. Los de estado sólido usan cristales o vidrios dopados con iones de tierras raras o metales de transición (Nd:YAG, alejandrita, rubí, Er:YAG). Los de gas se basan en transiciones en mezclas gaseosas: el CO₂ a 10 600 nm y el excímero de XeCl a 308 nm, este último usado en fototerapia dirigida. Los de colorante líquido permiten sintonizar la longitud de onda en un intervalo estrecho, como el PDL. Los semiconductores o diodos son compactos, eficientes y de bajo mantenimiento, y los de 808–810 nm son una de las plataformas de depilación más extendidas ^[1].

Por modo de emisión, el láser puede ser de onda continua, con depósito continuo de calor y mayor difusión al tejido vecino; pulsado, en milisegundos o microsegundos, que permite ajustar el pulso al TRT; Q-switched, que modula la cavidad para producir pulsos de nanosegundos con picos de potencia muy altos; y de modo bloqueado o picosegundos, los pulsos más breves disponibles en la clínica. A menor duración del pulso, mayor pico de potencia ^[1][2].

Una advertencia práctica del Manual: algunos equipos presentan pulsos de nanosegundos como equivalentes a los de picosegundos apoyándose en los picos de potencia. Es incorrecto: un sistema Q-switched opera en nanosegundos y no reproduce los efectos físicos propios del rango de picosegundos. Conviene revisar la especificación técnica antes de adquirir o comparar equipos ^[1].